Pourquoi ce projet ?
Après un passage aux urgences ou une hospitalisation, le retour à domicile peut constituer une période particulièrement fragile, notamment chez les personnes âgées.
Une mauvaise compréhension du traitement, l’apparition de nouveaux symptômes, une perte d’autonomie, un environnement inadapté ou encore l’absence de relais avec les professionnels de ville peuvent entraîner une nouvelle consultation aux urgences ou une réhospitalisation.
Le projet Sécurisation du retour à domicile, porté par la CPTS Paris 13 en lien avec les établissements hospitaliers du territoire, vise à renforcer la continuité des soins entre l’hôpital et la ville et à accompagner les patients lors des premiers jours suivant leur retour à domicile.
Un relais entre l’hôpital et les professionnels de proximité
Le dispositif permet d’organiser une évaluation infirmière au domicile du patient après sa sortie.
Cette intervention a pour objectif de s’assurer que le retour à domicile se déroule dans de bonnes conditions et de repérer rapidement les éventuelles difficultés nécessitant une intervention complémentaire.
L’infirmier peut notamment évaluer :
- l’état général du patient ;
- la compréhension et la bonne prise du traitement ;
- les besoins en soins ou en surveillance ;
- la mobilité et le risque de chute ;
- l’alimentation et l’hydratation ;
- l’environnement et les conditions de vie au domicile ;
- l’existence d’un entourage ou de professionnels déjà mobilisés ;
- la nécessité de solliciter d’autres ressources sanitaires, sociales ou médico-sociales.
Réagir rapidement en cas de difficulté
À l’issue de cette évaluation, les professionnels peuvent, selon la situation, mobiliser ou réorienter le patient vers les ressources adaptées du territoire.
Le dispositif facilite ainsi les échanges avec le médecin traitant, les infirmiers, pharmaciens, professionnels paramédicaux, équipes hospitalières et acteurs de la coordination.
L’objectif est de prévenir autant que possible les ruptures de prise en charge et de favoriser un maintien à domicile sécurisé.
Un projet inscrit dans une dynamique territoriale
Le dispositif s’inscrit dans les actions développées autour du parcours des personnes âgées et de la coordination ville-hôpital, notamment dans le cadre de la dynamique PARI3S.
Il est construit avec les professionnels du territoire et peut évoluer en fonction des besoins identifiés, des partenaires hospitaliers impliqués et de l’organisation des parcours de soins.
Vous êtes infirmier dans le 13ᵉ ?
Les infirmiers libéraux du territoire peuvent participer à la réalisation des évaluations à domicile et contribuer à renforcer le lien entre les équipes hospitalières et les professionnels de proximité.
Vous souhaitez participer au dispositif ou obtenir davantage d’informations ?
Contactez la CPTS Paris 13.